Testes Imunológicos para Fertilização

O sistema imune tem papel fundamental na fisiologia da reprodução e gestação. Para entender como o sistema imunológico influencia o processo reprodutivo, é importante esclarecer como funciona nosso sistema imune. Esse sistema é responsável pela defesa do organismo contra agentes externos, como micro-organismos (bactérias, vírus, etc.) e outros agentes agressores (material estranho ao organismo). Há 2 subtipos de resposta do sistema imune:

  • Th1, onde as próprias células do sistema imune atacam o invasor;
  • Th2, onde anticorpos específicos bloqueiam a ação das substâncias “não-próprias” ao organismo.

Mas se o sistema imune ataca tudo o que é considerado como “não-próprio”, porque um embrião ao se implantar no útero não é expulso pelo sistema imune, já que 50% do material genético dele é proveniente do material genético paterno (espermatozoide)?

A teoria mais aceita atualmente é de que o reconhecimento no organismo materno do material genético paterno ocasiona a produção de anticorpos protetores que protegeriam o embrião do sistema imune. Acredita-se que para uma gestação seja bem-sucedida, deve haver incompatibilidade genética paterna e materna para que haja a produção desses anticorpos protetores. Se o material genético de ambos for parecido (essa semelhança não está relacionada às características físicas), não há a formação desse anticorpo protetor e o sistema imune atacaria o embrião. A avaliação da presença desses anticorpos contra os linfócitos paternos no sangue da mulher é realizada por meio de um exame chamado Cross-Match. Caso o exame seja positivo, indica formação desses anticorpos que protegeriam o embrião no caso de gestação. No caso de exame negativo, o tratamento pode ser realizado com a administração de linfócitos paternos no organismo da mulher para o sistema imunológico produzir tais anticorpos.

Porém, até o momento os estudos dos casos de falhas de implantação e abortos de repetição com a vacina de linfócitos paternos (denominada ILP) não mostraram evidências científicas de que esse tipo de tratamento seja eficaz. Os estudos são controversos, raros e não podemos ignorar os potenciais riscos desse procedimento no sistema imune da mulher no futuro. Por outro lado, há casos de sucesso isolados nesse tipo de tratamento. O que faz da vacina de linfócitos paternos um dos mais controversos tratamentos em reprodução humana.

As pacientes que já tiveram filhos apresentam a presença dos anticorpos (exame de cross-match positivo) mesmo fora da gestação e pacientes com abortos de repetição apresentam níveis baixos ou ausentes desses anticorpos. As mulheres que nunca engravidaram também não apresentam tais anticorpos, já que esses seriam produzidos somente durante a gestação. Nas mulheres que nunca engravidaram e que fizeram tratamentos de fertilização com falha de implantação, não faz sentido realizar tal exame, pois como ainda nunca produziram esse anticorpo, o exame virá negativo e estaria indicado a ILP.

Além da resposta aloimune (resposta do sistema imune contra antígenos externos), há também casos em que o sistema imune ataca as próprias células do organismo, ocasionando as doenças autoimunes (como lúpus, esclodermia, artrite reumatóide, entre outras). Sabe-se que mulheres com doenças autoimunes apresentam maior taxa de abortos e complicações durante a gestação.

Imunologia da gestação

Alguns exames podem ser solicitados para o diagnóstico de algum fator imunológico que esteja interferindo negativamente no processo de implantação embrionária ou no decorrer da gestação.

Esses são exames específicos e solicitados em casos selecionados, principalmente nos casais que apresentam falhas de implantação com embriões de boa qualidade, abortos de repetição ou histórico familiar. Os principais exames que podem ser realizados são:

Fator anti-núcleo (FAN)

É um conjunto de auto-anticorpos contra o núcleo das células. O FAN é positivo em diversas doenças autoimunes, porém cerca de 10% a 15% da população podem ter FAN positivo e não apresentar qualquer alteração.

Portanto, o FAN deve ser criteriosamente avaliado e deve ser valorizado principalmente nos casos de falhas repetidas de implantação embrionária, abortos de repetição ou nos casos de infertilidade sem causa aparente. Nos tratamentos de reprodução assistida, o tratamento utilizado para os casos de FAN positivo é a administração de corticóide com o objetivo de diminuir a ação deletéria do sistema imune.

Anticorpos anti-tireóide

Auto-anticorpos atacam as células da glândula tireoide e podem promover alterações na produção de hormônios, que podem acabar afetando outras partes do corpo.

A presença desses auto-anticorpos, embora não esteja relacionada diretamente a gestação, pode ser um sinal da presença de alguma disfunção do reconhecimento do sistema imune, o que pode comprometer a fertilidade de algumas formas.

Células Natural Killer (NK)

Estudos demonstram que mulheres com aumento do número de células NK – a sigla “NK” vem do inglês “natural killer” – apresentam maior dificuldade para engravidar e abortos de repetição. Isso se deve porque tais células do sistema imune são capazes de reconhecer células estranhas ao organismo e células infectadas por vírus, atuando prontamente para destruir essas células. As células NK estão presentes no endométrio e para aceitação ou rejeição do embrião é necessário um perfeito equilíbrio da função dessas células.

O tratamento nesses casos consiste da administração de imunoglobulinas que tem como objetivo regular a ação das células NK, evitando a expulsão do embrião. As imunoglobulinas são preparadas a partir de um grupo de anticorpos purificados recrutados de origem humana, substituindo os anticorpos “agressores” maternos por anticorpos normais. Assim, o organismo materno se torna mais receptivo ao embrião. Estudos recentes demonstraram que o próprio embrião produz uma molécula denominada HLA-G responsável pela inativação das células NK.

Citocinas

As citocinas são mediadores químicos das células que regulam o sistema imune. São liberadas por diversas células e existem dezenas de tipos de citocinas e muitas delas têm funções específicas, recrutando os vários tipos de células do sistema imune, enquanto a mesma função é exercida por vários tipos de citocinas.

Há 2 tipos de resposta do sistema imune a qualquer “ataque” ao nosso organismo:

  • A resposta Th2, ou humoral, é a resposta mediada por anticorpos.
  • Já a resposta Th1 émediada pelas células do sistema imune (células NK e macrófagos principalmente).

Dependendo do tipo de citocinas produzidas, há um predomínio de um tipo de resposta do sistema imune. Acredita-se que para uma gestação bem-sucedida, as citocinas que estimulam a resposta humoral devem prevalecer sobre as que estimulam a resposta celular.

Alguns estudos mostram que um desbalanço na produção dessas citocinas está relacionado a falhas repetidas de implantação do embrião.

O tratamento para alterações da produção das citocinas também é realizado com a administração de imunoglobulinas, mas o resultado desse tipo de tratamento ainda necessita de mais estudos comprovando sua eficácia. A administração de imunoglobulinas se mostram promissoras nos tratamentos de falhas de implantação na fertilização in vitro, principalmente quando houve falha de implantação de embrião com cariótipo normal através do diagnóstico pré-implantacional (CGH).

Anti-fosfolípides

Os anticorpos anti-fosfolípides são auto-anticorpos que atacam os componentes normais das membranas das nossas células (chamadas de fosfolípides). Esses auto-anticorpos podem levar à lesão do endotélio (parede interna dos casos sanguíneos) e promover pequenos trombos e oclusão de capilares presentes no endométrio.

Estão relacionados a abortos de repetição por alterar a circulação placentária, mas estudos recentes tentam demonstrar a presença dos anticorpos anti-fosfolípides em falhas de implantação e infertilidade. Os anticorpos mais comuns envolvidos no processo são:

  • Anti-cardiolipina;
  • Anti-fosfatidilserina;
  • Anti- fosfatidil-etanolamina;
  • Anti-coagulante lúpico.

Embora faça parte do grupo de doenças autoimunes, o tratamento visa evitar a formação dos pequenos coágulos, sendo utilizados anticoagulantes como a heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) e inibidores da agregação plaquetária , como o ácido acetilsalílico em baixas doses.

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