Os diferentes tipos de protocolo de estímulo ovariano


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Naturalmente, para haver uma fecundação, é preciso que o gameta masculino (espermatozoide) encontre o gameta feminino (óvulo) na parte mais distal da trompa após relação sexual. Durante um tratamento de fertilização in vitro, os gametas são coletados em laboratório de reprodução humana e o encontro ocorre no laboratório. No entanto, diferentemente da coleta de espermatozoides no homem, que geralmente oferece milhões de espermatozoides em uma ejaculação, o organismo feminino libera apenas um óvulo por mês em um ciclo espontâneo. Na FIV, realizamos estimulo ovariano durante os primeiros dias do ciclo, no intuito de obter o crescimento de um maior número de folículos e coletar um maior número de óvulos.  Chamamos essa etapa de estimulação ovariana.

A estimulação ovariana ou, como é chamada por alguns especialistas de reprodução assistida, estímulo ovariano é caracterizada pela fase anterior à captação dos óvulos e espermatozoides do casal. Esse é um dos primeiros passos do tratamento, e é uma fase fundamental para que o procedimento dê certo, visto que necessitamos de uma boa quantidade de óvulos maduros e de boa qualidade para a fertilização. Estimamos serem necessários 8 a 14 óvulos maduros para oferecer ao casal as maiores chances de sucesso possíveis com o tratamento de fertilização in vitro.

Existem diversos tipos de protocolos de estímulo ovariano que são realizados nos ciclos de fertilização in vitro, dos quais os mais conhecidos e utilizados são feitos com o auxílio de medicamentos chamados análogos do GnRH, que pode ser tanto agonista como antagonista do GnRH.

Para entender melhor essa diferença, é necessário compreender, primeiramente, como funciona a fisiologia de um ciclo menstrual.

Como acontece o ciclo menstrual?

O hormônio GnRH, liberador das gonadotrofinas, é produzido no hipotálamo e atua na liberação dos hormônios FSH e LH, que são responsáveis pelo recrutamento e desenvolvimento dos folículos dos ovários e pela ovulação. Os hormônios estradiol e progesterona, que são produzidos nos ovários, têm uma ação de controle sobre a hipófise, estimulando ou inibindo a produção de FSH e LH.

No primeiro dia do fluxo menstrual, o GnRH é produzido e estimula a liberação do FSH, que atua diretamente nos ovários, estimulando a produção do estradiol. Ao longo dos dias do período menstrual, o aumento dos níveis de estradiol inibe a produção do FSH e estimula a produção do LH. O pico do LH é o responsável por desencadear a ovulação.

O protocolo de estímulo ovariano passou a ser desenvolvido com o intuito de proporcionar uma quantidade maior de folículos e, consequentemente, mais óvulos, permitindo aumentar as chances de gravidez. Entenda agora os diferentes protocolos de estímulo ovariano.

estímulo ovariano

Como funciona o protocolo de estímulo ovariano?

Durante a estimulação ovariana, o uso dos análogos agonistas do GnRH pode ser empregado tanto no protocolo longo quanto no protocolo curto.

No protocolo longo, o análogo agonista é utilizado na metade da segunda fase do ciclo menstrual anterior ao ciclo que será estimulado (aproximadamente no 21° dia do ciclo menstrual). Ele, primeiramente, se liga nos receptores na hipófise, gerando uma descarga de FSH e LH. Em seguida, ele causa um bloqueio desses receptores. Dessa forma, no início do processo o análogo agonista funciona como acelerador da liberação do GnRH, mas, após alguns dias, passa a funcionar como um bloqueador desse hormônio, devido ocupar os receptores. Esse protocolo de estimulo ovariano pode apresentar muitas vantagens para mulheres diagnosticadas com endometriose, pois causa um melhor bloqueio da atividade inflamatória da endometriose.

Já durante o protocolo curto, o análogo agonista é iniciado juntamente com o FSH, para que o efeito agonista, que simula o GnRH, auxilie a produção do FSH da própria paciente (efeito flare-up). Durante o período de estimulação, ele continua sendo utilizado e ocorre, então, o bloqueio da hipófise, impedindo a ovulação precoce. Para disparar a ovulação, os especialistas em reprodução humana utilizam a gonadotrofina coriônica (hCG) no momento em que os folículos ovarianos estiverem com o tamanho ideal. Esse protocolo de estimulo ovariano pode ser utilizado para mulheres diagnosticadas com baixa reserva ovariana, pois utiliza o efeito acelerador da liberação do GnRH no começo do estimulo ovariano, o que pode ajudar com o desenvolvimento de um maior número de folículos.

Nos casos de protocolos que utilizam análogos antagonistas, há o bloqueio imediato dos receptores da hipófise, impedindo que as gonadotrofinas sejam produzidas e, consequentemente, que haja o disparo da ovulação a partir do momento em que os medicamentos são utilizados. A medicação deve ser administrada cerca de 7 dias após o início do estímulo ovariano, a fim de impedir a ovulação espontânea precoce da paciente. Esse protocolo de estimulo ovariano pode ser utilizado para mulheres diagnosticadas com síndrome dos ovários policísticos ou com alto risco para SHO (Síndrome da Hiperestimulação Ovariana), pois permite utilizarmos um medicamento agonista do GnRH para disparar a ovulação, ao invés do tradicional hCG.

Qual protocolo de estímulo ovariano é mais vantajoso?

Apesar de muito se falar em alterar os protocolos de estímulo ovariano visando obter as melhores chances de gravidez, os estudos mais recentes sobre o tema não mostram diferenças nas taxas de sucesso de acordo com o protocolo utilizado. Cada caso deve ser individualizado e a discussão sobre o melhor protocolo de estimulo ovariano sempre deve visar dois itens: Eficácia e Segurança do tratamento.

Apenas um especialista em reprodução humana poderá confirmar qual das técnicas é a mais indicada para a paciente, após avaliar o caso individualmente, baseado nas características de cada uma, tal como o nível de reserva ovariana que ela possui.

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